Sindrome Serotoninergica

Indice del contenuto

Cos'è la sindrome da serotonina
Cause dell'eccesso di serotonina
Sintomi della Sindrome Serotoninergica
Diagnosi della Sindrome Serotoninergica clinica e criteri di Hunter
Sindrome Serotoninergica: i fattori di rischio
Trattamenti per la Sindrome Serotoninergica
Come prevenire i rischi di una crisi serotoninergica
Che farmaci possono provocare la sindrome serotoninergica?
Quando la sindrome serotoninergica è grave?
Qual è il trattamento d'elezione?
È possibile confondere la sindrome serotoninergica con altre sindromi?

Cos'è la sindrome da serotonina

La sindrome da serotonina è una patologia rara, ma grave. Si manifesta in reazione ai farmaci che accumulano alti livelli di serotonina nell'organismo. Mescolare sostanze che influenzano la serotonina, anche se prescritte, può innescare la sindrome.

Si può prevenire con la moderazione nell'assunzione dei farmaci. Si riconosce per i suoi sintomi caratteristici, da lievi (brividi e diarrea) a gravi (rigidità muscolare, febbre e convulsioni) fino a causare esiti letali, se non trattata. Si può curare attraverso terapie specifiche.

Le forme più lievi di sindrome da serotonina possono scomparire entro un giorno o due dall'interruzione dei farmaci che causano i sintomi e, talvolta, dopo l'assunzione di medicinali che bloccano la serotonina.

La durata dei sintomi della sindrome serotoninergica dopo aver smesso i farmaci dipende da quanto velocemente vengono eliminati dal corpo.

Se si stanno assumendo farmaci che restano poco tempo nell'organismo (breve emivita) e a dosi basse, i sintomi di solito scompaiono entro 1-3 giorni dalla sospensione.

Se invece si usano farmaci che rimangono a lungo nel corpo (lunga emivita), oppure si è assunta una dose eccessiva (overdose), i sintomi possono durare più a lungo, anche diversi giorni.

Cause dell'eccesso di serotonina

Tutto parte dall'iperstimolazione dei recettori 5‑HT₁A e 5‑HT₂ sottotipi di recettori della serotonina presenti nel sistema nervoso e in altri tessuti. La serotonina (5-HT) si lega a questi recettori per trasmettere segnali cellulari.

5-HT₁A: coinvolto nella regolazione dell'umore, ansia e temperatura corporea;
5-HT₂A: associato a contrazione muscolare, percezione del dolore e attivazione del sistema nervoso autonomo.

Nella sindrome serotoninergica, l'eccesso di serotonina (da farmaci, droghe o interazioni) sovraccarica questi recettori innescando una cascata di effetti che vediamo a breve.

La sindrome da serotonina può verificarsi quando si aumenta la dose di alcuni farmaci o si inizia ad assumere un nuovo farmaco. Il più delle volte si verifica quando si combinano più farmaci che agiscono sulla serotonina, anche se prescritti per motivi diversi.

Per esempio:

un antidepressivo + un farmaco per l'emicrania;
un antidepressivo + un antidolorifico.

Altri responsabili:

integratori che aumentano la serotonina (es. L-triptofano);
farmaci antidepressivi più vecchi o alcuni usati per il Parkinson;
droghe illecite come ecstasy o cocaina

Attenzione anche a:

dosaggi troppo alti di un singolo farmaco;
cambiare farmaci troppo in fretta, senza aspettare che il corpo elimini il precedente (specie con farmaci che restano a lungo nell'organismo, come la Fluoxetina).

La prima forma di prevenzione è conoscere tutte le terapie in corso (inclusi integratori e farmaci da banco).

Sintomi della Sindrome Serotoninergica

La sindrome serotoninergica è caratterizzata da un concerto di sintomi che coinvolgono il sistema nervoso centrale, il sistema autonomo e il tono muscolare.

L'insorgenza avviene entro alcune ore dall'assunzione di un nuovo farmaco o dall'aumento della dose di un farmaco già assunto dall'evento scatenante.

I sintomi sono:

agitazione o irrequietezza;
insonnia;
confusione;
febbre alta;
battito cardiaco accelerato e pressione sanguigna elevata;
pupille dilatate;
perdita di coordinazione muscolare o contrazioni muscolari;
pressione sanguigna elevata;
rigidità muscolare;
sudorazione abbondante;
diarrea;
mal di testa;
brividi e tremori
convulsioni;
perdita di coscienza.

Sintomi lievi:

nervosismo o agitazione;
nausea;
vomito;
diarrea;
dilatazione pupillare (midriasi);
tremori lievi.

Si associano lievi alterazioni del sonno o dell'umore. In questa fase, il paziente riporta palpitazioni e sudorazione moderata.

Sintomi moderati:

agitazione più intensa e ansia marcata;
iperreflessia e mioclonie (scatti muscolari involontari) accentuate;
movimenti oculari anomali (clono oculare);
ipertermia moderata;
tachicardia e ipertensione persistenti;
spasmi muscolari e rigidità (soprattutto arti e collo);
brividi e sudorazione abbondante;
confusione e disorientamento.

Sintomi gravi:

delirio, confusione profonda e stato di coscienza alterato (può arrivare al coma);
ipertermia severa (> 39–40 °C);
rigidità muscolare generalizzata;
tremori accentuati;
convulsioni;
aritmie cardiache e instabilità emodinamica.

Questi pazienti richiedono immediatamente il ricovero in terapia intensiva. Complicanze potenzialmente letali includono grave acidosi metabolica, rabdomiolisi (danno muscolare) e insufficienza renale acuta.

La triade caratteristica è l'alterazione dello stato mentale + iperattivazione autonomica (tachicardia, ipertensione, sudorazione, febbre) + iperattività neuromuscolare (tremori, clono, rigidità). Può comparire anche entro 24 ore dalla causa scatenante.

Diagnosi della Sindrome Serotoninergica clinica e criteri di Hunter

La diagnosi è clinica perché non esistono test di laboratorio specifici (i livelli ematici di serotonina non sono utili). Fondamentali sono un'attenta anamnesi farmacologica (i farmaci serotoninergici assunti) e l'esame obiettivo.

I criteri di Hunter più affidabili si basano sull'assunzione di un farmaco serotoninergico e sulla presenza di almeno uno dei seguenti segni:

clono spontaneo (oscillazioni involontarie di un arto o movimenti oculari ritmici);
tremore + iperreflessia (riflessi tendinei esagerati);
clono indotto (scatenato da stimoli) + agitazione o sudorazione eccessiva;
ipertonia muscolare diffusa (rigidità) + temperatura >38°C + clono.

In pratica, la combinazione di tremore + iperreflessia o clono (spontaneo/indotto) in pazienti esposti a farmaci serotoninergici è altamente suggestiva.

Cos'è il clono?

Con il termine "clono" ci si riferisce a delle contrazioni muscolari involontarie, ritmiche e rapide, che si alternano a rilasciamenti. Si tratta di un fenomeno neurologico osservabile durante l'esame clinico, come risposta a uno stiramento improvviso e mantenuto di un muscolo.

Il clono è tipico di condizioni in cui i riflessi sono molto accentuati, come nella sindrome serotoninergica o in alcune malattie neurologiche.

Diagnosi differenziale

È necessario escludere:

sepsi, avvelenamenti da cocaina, sindrome anticolinergica, delirium tremens;
sindrome neurolettica maligna: differisce per esordio lento (giorni), rigidità "a tubo di piombo", riflessi ridotti e CK elevata. La CK elevata (creatinchinasi alta) nella sindrome neurolettica maligna (NMS) è un indicatore chiave di danno muscolare esteso, che la distingue dalla sindrome serotoninergica (SS).

Sindrome Serotoninergica: i fattori di rischio

Il rischio di sindrome da serotonina aumenta in presenza di queste condizioni:

si è iniziato di recente ad assumere o si è aumentata la dose di un farmaco noto per aumentare i livelli di serotonina;
si assume più di un farmaco noto per aumentare i livelli di serotonina;
si assumono integratori a base di erbe noti per aumentare i livelli di serotonina;
si fa uso di una droga illecita nota per aumentare i livelli di serotonina.

Trattamenti per la Sindrome Serotoninergica

Il trattamento della sindrome serotoninergica dipende dalla gravità dei sintomi. Se i sintomi sono lievi, basta andare dal medico e sospendere subito il farmaco che ha causato il problema.

Se i sintomi sono più seri, potrebbe essere necessario andare in ospedale per alcune ore, così i medici possono controllare che la situazione migliori.

Se i sintomi sono gravi, serve un ricovero in ospedale per trattamenti intensivi.

A seconda dei sintomi, il medico può usare queste cure:

rilassanti muscolari: farmaci come diazepam o lorazepam aiutano a calmare agitazione, convulsioni e rigidità muscolare;
farmaci che bloccano la serotonina: se le altre terapie non funzionano, si può usare la ciproeptadina, che riduce l'effetto della serotonina in eccesso;
ossigeno e flebo: per mantenere buoni livelli di ossigeno nel sangue e correggere disidratazione e febbre;
farmaci per regolare battito e pressione: per abbassare il battito cardiaco o la pressione troppo alta si possono usare medicinali specifici; se invece la pressione è troppo bassa, si usano altri farmaci per alzarla;
ventilazione e paralisi muscolare: nelle forme più gravi, con febbre molto alta, può servire un respiratore e farmaci che bloccano temporaneamente i muscoli.

Come premesso, le forme lievi di solito migliorano entro 1-3 giorni dalla sospensione dei farmaci che aumentano la serotonina. In alcuni casi, però, i sintomi possono durare di più, soprattutto se causati da antidepressivi che restano più a lungo nel corpo. In questi casi, la completa guarigione può richiedere anche alcune settimane.

Come prevenire i rischi di una crisi serotoninergica

La prevenzione consiste in prudenza. Come premesso, l'assunzione di più di un farmaco legato alla serotonina o l'aumento della dose di un farmaco legato alla serotonina aumenta il rischio di sindrome da serotonina.

È necessario, dunque, per evitare qualsiasi rischio, condividere sempre i farmaci che si stanno assumendo con ogni specialista che può prescrivere una nuova terapia, con il farmacista e con l'erborista, per quanto riguarda un eventuale integratore. Tutti devono essere a conoscenza di tutti gli altri farmaci che state assumendo.

Che farmaci possono provocare la sindrome serotoninergica?

Perlopiù antidepressivi (SSRI come sertralina, fluoxetina, SNRI come venlafaxina, triciclici, inibitori delle MAO), farmaci contro il mal di testa (triptani), alcuni antidolorifici (tramadolo, meperidina), antiemetici (ondansetron), integratori (iperico/St. John’s wort), e farmaci inaspettati (linezolid, metilendopa).

La maggior parte dei casi si verifica quando si combinano due o più di questi farmaci.

Quando la sindrome serotoninergica è grave?

Si definisce grave (o severa) quando c’è ipertermia marcata, confusione o coma, convulsioni, aritmie o insufficienza respiratoria. L'ipertermia molto elevata e la rigidità muscolare diffusa richiedono il ricovero in terapia intensiva.

In questi casi i rischi principali sono shock, rabdomiolisi e coagulazione intravascolare disseminata. Il tasso di mortalità è alto se non trattata in tempi rapidi.

Qual è il trattamento d'elezione?

Innanzitutto sospendere immediatamente tutti i farmaci serotoninergici. Poi si interviene di supporto per garantire respirazione e circolazione (con ossigeno e fluidi EV – endovenosi), controllare la temperatura e calmare il paziente, bloccandone i tremori. In caso di ipertermia grave si somministra inoltre la ciproeptadina, un antagonista recettoriale della serotonina.

Nei casi critici si ricovera in UTI (Unità di Terapia Intensiva), con intubazione ed eventuale paralisi muscolare farmacologica se serve. Con questa cura lo stato migliora quasi sempre entro 1–3 giorni.

È possibile confondere la sindrome serotoninergica con altre sindromi?

Sì, in particolare con la sindrome neurolettica maligna. Per distinguerle si osserva il contesto. La sindrome serotoninergica insorge rapidamente dopo farmaci serotonergici e presenta clono e iperreflessia; la SMN inizia dopo giorni dall'inizio o interruzione di un antipsicotico e causa rigidità "a piombo" diffusa (rigidità uniforme e continua) e riduzione o assenza dei riflessi tendinei.

Anche sepsi grave, convulsioni o ipertiroidismo possono simulare alcuni sintomi, per questo motivo, si effettuano esami ematici e neurologici per escluderli.