La stimolazione del nervo vago, o VNS, potrebbe offrire benefici particolarmente duraturi in una parte dei pazienti con depressione maggiore fortemente resistente ai trattamenti. È quanto emerge da un nuovo rapporto del trial RECOVER, pubblicato sull’International Journal of Neuropsychopharmacology, che ha seguito per due anni persone con una storia clinica molto complessa.
Lo studio ha analizzato 214 adulti con depressione moderata o grave che avevano già sperimentato senza successo almeno quattro trattamenti antidepressivi adeguati durante l’episodio in corso. In realtà, il livello medio di resistenza era molto più elevato: i partecipanti avevano alle spalle circa 13,5 tentativi terapeutici falliti nell’arco della vita, mentre il 52,3% non aveva ottenuto un beneficio sufficiente dalla stimolazione magnetica transcranica e il 38,3% dalla terapia elettroconvulsivante.
La durata media dell’episodio depressivo in corso era di 17,1 anni. Il 41,6% aveva una storia di tentativi di suicidio e oltre il 72% non lavorava. Si trattava quindi di una popolazione con depressione profondamente cronica e difficile da trattare.
Come funziona la stimolazione del nervo vago
La VNS utilizza un dispositivo impiantato chirurgicamente che invia impulsi elettrici al nervo vago, una delle principali vie di comunicazione tra cervello e resto dell’organismo. La tecnica non agisce come un trattamento rapido: i suoi effetti antidepressivi possono comparire lentamente e, in alcuni casi, richiedere molti mesi.
Nel trial RECOVER, i partecipanti hanno ricevuto la stimolazione del nervo vago insieme alle normali cure psichiatriche. Durante il secondo anno potevano continuare farmaci e altri trattamenti, compresi ketamina o esketamina, terapia elettroconvulsivante e stimolazione magnetica transcranica.
I ricercatori hanno però verificato se eventuali cambiamenti in queste terapie potessero spiegare i risultati osservati. Non è emerso un andamento capace di giustificare la persistenza del beneficio: il numero medio di farmaci psicotropi era 4,6 sia al dodicesimo mese sia all’ultimo follow-up.
Circa l’80% mantiene il beneficio
Il risultato centrale riguarda la durata della risposta. Tra i pazienti che dopo 12 mesi avevano raggiunto almeno un beneficio clinicamente significativo, la maggior parte ha continuato a stare meglio anche nel secondo anno.
Considerando sette diverse misure relative a sintomi depressivi, funzionamento quotidiano e qualità della vita, la percentuale mediana di mantenimento del beneficio è stata dell’83,1% a 18 mesi e dell’81,3% a 24 mesi.
Nei pazienti che dopo il primo anno avevano ottenuto un miglioramento più marcato, i risultati sono stati ancora più stabili. Tra chi presentava un beneficio sostanziale a 12 mesi, circa il 92,2% manteneva almeno un miglioramento clinicamente rilevante a 24 mesi. Se si considerava invece il mantenimento dello stesso livello elevato di risposta, la percentuale mediana era del 79%.
Anche le ricadute complete sono risultate relativamente poco frequenti. Tra chi aveva raggiunto una risposta sostanziale al primo anno, la quota mediana di pazienti che perdeva completamente il beneficio a 24 mesi era del 7,8%.
Per alcuni il miglioramento arriva dopo più di un anno
Uno degli aspetti più interessanti è la lentezza con cui la VNS può produrre effetti. Non tutti i pazienti che non stavano meglio dopo 12 mesi sono rimasti senza beneficio.
Tra coloro che al primo anno non mostravano ancora un miglioramento clinicamente significativo, una quota importante ha iniziato a rispondere successivamente. A 18 mesi, la percentuale mediana era del 30,6%; a 24 mesi saliva al 37,8%.
A seconda della misura utilizzata, al secondo anno il beneficio è comparso in una percentuale compresa tra il 26% e il 60,7% dei pazienti inizialmente classificati come non responder.
Questo dato suggerisce che, nei casi di depressione estremamente resistente, un anno potrebbe non essere sempre sufficiente per valutare il risultato della stimolazione del nervo vago. Alcune persone potrebbero aver bisogno di tempi molto più lunghi.
Non solo sintomi, ma anche vita quotidiana e qualità della vita
Lo studio non si è limitato a misurare la riduzione dei sintomi depressivi. I ricercatori hanno valutato anche la capacità di svolgere le normali attività quotidiane e la qualità della vita.
Un indice composito che riuniva sintomi, funzione e qualità della vita mostrava che l’80% dei partecipanti aveva raggiunto almeno un beneficio significativo dopo 12 mesi. Tra questi, l’89,6% manteneva il risultato anche a 24 mesi.
Questo aspetto è importante perché nelle forme più resistenti la depressione può compromettere profondamente autonomia, relazioni, lavoro e attività quotidiane, anche quando la riduzione dei sintomi non raggiunge la soglia classica della remissione completa.
I limiti dello studio
I risultati sono rilevanti, ma non dimostrano da soli che la VNS sia la causa certa di tutti i miglioramenti osservati. L’analisi del secondo anno era infatti aperta e osservazionale: tutti i partecipanti considerati continuavano a ricevere stimolazione attiva e non esisteva un gruppo parallelo sottoposto a stimolazione fittizia.
Gli stessi autori precisano che per dimostrare in modo definitivo la necessità della VNS nel mantenimento del beneficio servirebbe uno studio in cui i responder vengano assegnati casualmente alla prosecuzione o alla sospensione della stimolazione, un disegno difficile anche sul piano etico.
Va inoltre considerato che lo studio è stato sostenuto da LivaNova, azienda che sviluppa e produce il sistema di stimolazione utilizzato. La società ha finanziato la conduzione dello studio, l’analisi dei dati e la preparazione del rapporto; diversi autori hanno inoltre dichiarato rapporti economici, consulenze o partecipazioni azionarie legate all’azienda. Secondo l’articolo, la decisione finale sul contenuto e sulla pubblicazione è rimasta agli autori.
Un beneficio lento ma potenzialmente duraturo
Il quadro che emerge è quello di una terapia molto diversa dagli antidepressivi ad azione rapida. La VNS sembra richiedere tempo, talvolta più di un anno, ma nei pazienti che rispondono il beneficio può risultare stabile.
In una popolazione con una storia media di oltre 13 trattamenti antidepressivi insufficienti, circa l’80% di chi stava meglio dopo il primo anno ha mantenuto il miglioramento anche durante il secondo. Inoltre, quasi quattro pazienti su dieci, tra quelli senza beneficio significativo a 12 mesi, hanno raggiunto una risposta entro i 24 mesi.
I risultati non trasformano la stimolazione del nervo vago in una soluzione universale per la depressione resistente. Indicano però che, nei casi più complessi e selezionati, il tempo di risposta potrebbe essere molto più lungo di quanto si osserva con altre terapie e che, una volta ottenuto, il beneficio può durare.
Fonti
Journal of Neuropsychopharmacology - Durability of the benefit of vagus nerve stimulation in markedly treatment-resistant major depression: a RECOVER trial report
