Non dà sintomi, non fa male, non si vede. Eppure il colesterolo LDL, il cosiddetto “cattivo”, può contribuire per anni all'accumulo di placche nelle arterie, aumentando il rischio di infarto e ictus.
Secondo le stime del Global Burden of Disease 2023, pubblicate su JAMA nel 2026, nel mondo circa 3,6 milioni di decessi nel 2023 sarebbero attribuibili a livelli elevati di colesterolo LDL, pari al 6% della mortalità globale. Lo studio stima inoltre 90,7 milioni di anni di vita sana persi a causa di morte prematura o disabilità.
Nonostante la diminuzione dei tassi di mortalità standardizzati per età rispetto al 1990, il colesterolo elevato continua a rappresentare un importante fattore di rischio cardiovascolare.
Il numero riportato sul referto delle analisi, però, racconta soltanto una parte della storia: un valore considerato nella norma dal laboratorio potrebbe essere troppo alto per alcune persone.
Perché la soglia “giusta” del colesterolo cambia da persona a persona
Le linee guida europee ESC/EAS, aggiornate nel 2025, non stabiliscono un unico valore di colesterolo LDL valido per tutti. L'obiettivo dipende dal rischio cardiovascolare complessivo, cioè dalla probabilità di sviluppare un evento come un infarto o un ictus.
Chi ha già una malattia cardiovascolare aterosclerotica documentata rientra generalmente nella categoria di rischio molto alto. Anche condizioni come diabete e malattia renale cronica possono aumentare significativamente il rischio, ma la classificazione dipende dalla gravità della malattia, dalla presenza di danni agli organi e da altri fattori clinici.
Per le persone apparentemente sane, senza determinate patologie che richiedono una valutazione specifica, il rischio può essere stimato attraverso strumenti come SCORE2, utilizzato generalmente tra i 40 e i 69 anni, e SCORE2-OP, destinato alle persone dai 70 anni in su. Questi sistemi considerano elementi come età, sesso, abitudine al fumo, pressione arteriosa e livelli di colesterolo.
Altri fattori possono contribuire a perfezionare la valutazione: la familiarità per malattie cardiovascolari precoci, livelli persistentemente elevati di proteina C reattiva ad alta sensibilità (hs-CRP), la presenza di aterosclerosi subclinica e concentrazioni elevate di lipoproteina(a).
L'aggiornamento ESC/EAS del 2025 ha confermato gli obiettivi di LDL già indicati nel 2019:
- rischio alto: LDL inferiore a 70 mg/dl, con una riduzione di almeno il 50% rispetto al valore iniziale.
- rischio molto alto: LDL inferiore a 55 mg/dl, sempre con una riduzione di almeno il 50%.
- eventi vascolari ricorrenti: in alcuni pazienti che hanno avuto un secondo evento entro due anni, nonostante una terapia ipolipemizzante alla massima dose tollerata, può essere considerato un obiettivo inferiore a 40 mg/dl.
Quest'ultima indicazione è una raccomandazione di classe IIb: significa che può essere presa in considerazione in situazioni selezionate, ma non rappresenta un obiettivo generalizzato.
Un LDL di 100 mg/dl, quindi, potrebbe essere accettabile per una persona a basso rischio, ma risultare superiore all'obiettivo raccomandato per chi ha già avuto un infarto.
È proprio questa differenza a spiegare perché i valori di riferimento riportati sul referto non coincidano necessariamente con quelli da raggiungere attraverso la prevenzione o la terapia.
Quanto deve scendere il colesterolo LDL? Cosa dicono gli studi
La relazione tra riduzione del colesterolo LDL e diminuzione del rischio cardiovascolare è sostenuta da numerose ricerche.
Una grande meta-analisi del gruppo Cholesterol Treatment Trialists, pubblicata su The Lancet nel 2010, ha mostrato che ogni riduzione di circa 1 millimole per litro di LDL, equivalente a 38,7 mg/dl, si associa a una diminuzione relativa di circa il 22% degli eventi vascolari maggiori.
Il dato è importante perché indica che il beneficio non dipende soltanto dal raggiungimento di una determinata soglia: anche l'entità della riduzione può fare la differenza.
Una successiva meta-analisi pubblicata su JAMA Cardiology nel 2018 ha esaminato gli effetti di ulteriori riduzioni del colesterolo LDL in persone che partivano già da valori relativamente bassi.
I risultati hanno indicato un beneficio cardiovascolare anche quando l'LDL iniziale era inferiore a 70 mg/dl, con una riduzione relativa degli eventi maggiori di circa il 21% per ogni millimole per litro in meno. Le analisi hanno incluso studi nei quali i livelli raggiunti erano particolarmente bassi, senza evidenziare nuovi segnali significativi di sicurezza nel periodo osservato.
Questo non significa, però, che abbassare il colesterolo il più possibile sia necessario per chiunque. Il beneficio assoluto dipende dal rischio cardiovascolare di partenza, mentre la scelta del trattamento deve considerare anche tollerabilità, condizioni cliniche e preferenze del paziente.
Lo stile di vita rimane un elemento fondamentale della prevenzione: attività fisica regolare, alimentazione ricca di fibre, frutta, verdura e legumi, riduzione dei grassi saturi e trans e abolizione del fumo contribuiscono a migliorare il profilo di rischio.
Per le persone a rischio elevato, tuttavia, queste misure potrebbero non essere sufficienti. Le linee guida del 2025 sottolineano l'importanza di intensificare tempestivamente la terapia quando necessario, anche attraverso combinazioni di farmaci. Questa strategia è particolarmente rilevante dopo una sindrome coronarica acuta, quando raggiungere rapidamente gli obiettivi di LDL può contribuire a ridurre il rischio di nuovi eventi.
Anticorpi anti-PCSK9: cosa ha scoperto lo studio VESALIUS-CV
Tra le terapie disponibili per ridurre il colesterolo LDL figurano gli inibitori della proteina PCSK9, tra cui anticorpi monoclonali come evolocumab. Questi farmaci favoriscono la rimozione del colesterolo LDL dal sangue e hanno già dimostrato benefici cardiovascolari in persone con malattia aterosclerotica documentata.
Nuove evidenze sono arrivate dallo studio VESALIUS-CV, pubblicato sul New England Journal of Medicine nel novembre 2025.
Il trial ha coinvolto 12.257 persone ad alto rischio cardiovascolare che non avevano mai avuto un infarto o un ictus, ma presentavano aterosclerosi documentata oppure diabete associato a ulteriori fattori di rischio.
È una distinzione importante: l'assenza di precedenti infarti o ictus non significa necessariamente assenza di malattia cardiovascolare.
I partecipanti sono stati assegnati a ricevere evolocumab oppure placebo, in aggiunta alle terapie già previste.
I risultati hanno mostrato una riduzione relativa del 25% dell'endpoint composito formato da morte coronarica, infarto e ictus ischemico nel gruppo trattato con evolocumab.
Dopo 48 settimane, nel sottostudio dedicato ai livelli lipidici, il colesterolo LDL mediano era sceso a circa 45 mg/dl nei pazienti trattati, rispetto a 109 mg/dl nel gruppo placebo.
È stata osservata anche una riduzione relativa degli infarti del 36%. Per quanto riguarda la mortalità, invece, alcuni risultati sono stati descritti come nominali e non consentono di trarre conclusioni definitive su un beneficio in termini di sopravvivenza.
Lo studio amplia le conoscenze sui possibili benefici degli inibitori di PCSK9 nelle persone ad alto rischio che non hanno ancora avuto un infarto o un ictus.
Non dimostra, però, che questi farmaci debbano essere utilizzati da chiunque presenti un LDL elevato. I partecipanti avevano infatti un rischio cardiovascolare già importante, e i risultati non possono essere automaticamente estesi alle persone a rischio basso.
Lipoproteina(a): il parametro che spesso manca nelle analisi
Accanto al colesterolo LDL esiste un altro parametro che può aiutare a comprendere meglio il rischio cardiovascolare: la lipoproteina(a), indicata con la sigla Lp(a).
Si tratta di una particella simile alle LDL, la cui concentrazione nel sangue dipende prevalentemente da fattori genetici. I livelli tendono a rimanere relativamente stabili nel corso della vita e, a differenza del colesterolo LDL, sono poco influenzati dall'alimentazione e dall'attività fisica.
Le linee guida europee del 2019 suggerivano già di considerarne la misurazione almeno una volta nella vita. Il consenso della European Atherosclerosis Society del 2022 ha rafforzato questa indicazione, raccomandando il dosaggio almeno una volta in tutti gli adulti.
L'aggiornamento ESC/EAS del 2025 riconosce valori di Lp(a) superiori a 50 mg/dl, equivalenti approssimativamente a 105 nmol/L, come un fattore che può aumentare il rischio cardiovascolare. Più elevata è la concentrazione, maggiore può essere il rischio associato.
Si stima che circa una persona su cinque presenti livelli elevati di Lp(a), anche se la prevalenza varia in base alla soglia utilizzata e alla popolazione considerata.
Conoscere questo valore può essere particolarmente utile quando esiste una familiarità per infarti o ictus in giovane età, oppure quando il rischio cardiovascolare non è spiegato completamente dagli altri fattori conosciuti.
Misurare la Lp(a), però, non significa necessariamente dover iniziare una terapia specifica. Il risultato serve soprattutto a migliorare la valutazione complessiva e a orientare l'intensità della prevenzione.
Attualmente non esiste ancora un farmaco approvato specificamente per ridurre la Lp(a) con un beneficio cardiovascolare dimostrato.
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Colesterolo LDL: come interpretare il risultato delle analisi
Il messaggio delle linee guida e degli studi più recenti è che il valore del colesterolo LDL non dovrebbe essere interpretato isolatamente.
Un risultato che non viene segnalato come anomalo sul referto può essere adeguato per una persona, ma non per un'altra con diabete complicato, aterosclerosi documentata o precedenti eventi cardiovascolari.
Per questo è utile discutere le analisi con il medico, considerando pressione arteriosa, fumo, familiarità, eventuali malattie concomitanti e rischio cardiovascolare complessivo.
Può essere opportuno chiedere anche se sia indicato misurare la lipoproteina(a), soprattutto quando in famiglia si sono verificati eventi cardiovascolari precoci.
Le modifiche dello stile di vita rappresentano una parte essenziale della prevenzione, mentre l'eventuale necessità di farmaci e gli obiettivi da raggiungere devono essere stabiliti individualmente.
Più che chiedersi se il colesterolo sia semplicemente “normale”, quindi, la domanda da porre è se quel valore sia adeguato al proprio livello di rischio.
Fonti
- JAMA Network - Global Burden of Elevated LDL-C
- The Lancet - Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials
- PubMed - Efficacy and Safety of Further Lowering of Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients Starting With Very Low Levels: A Meta-analysis
