Antidepressivi triciclici: cosa sapere su questi farmaci

Gli antidepressivi triciclici (TCA) sono una classe di farmaci che nasce negli anni '50 per il trattamento della depressione maggiore e per la cura di vari disturbi psichiatrici attraverso un'azione sulle sostanze chimiche del cervello. 

Nel tempo sono stati sostituiti da antidepressivi più moderni in grado di causare meno effetti collaterali, anche se in realtà continuano a rappresentare uno strumento terapeutico per il trattamento di depressione, ansia, attacchi di panico, disturbo ossessivo-compulsivo, insonnia e dolore cronico.

Cosa sono gli antidepressivi triciclici

Gli antidepressivi triciclici, come premesso, sono una delle tante classi di antidepressivi che agiscono aumentando i livelli di serotonina e noradrenalina nel cervello. 

Sono definiti "triciclici" per la loro struttura chimica a tre anelli con una catena laterale e disponibili sotto forma di compresse, capsule e soluzioni orali. 

I TCA sono stati i primi tipi di antidepressivi fino agli anni '80 utilizzati per il trattamento di alcuni disturbi, poi sostituiti da farmaci più nuovi, come gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) e gli SNRI (inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina), più sicuri e con minori effetti collaterali.

I dosaggi variano e devono essere prescritti dallo specialista, presentando un potenziale rischio di effetti avversi e tossicità. 

Oggi i medici prescrivono i TCA per usi off-label, ovvero per motivi diversi da quelli per cui è stato originariamente approvato, più che per la depressione.

Qual è la differenza tra SSRI e antidepressivi triciclici?

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli antidepressivi triciclici sono entrambi classi di antidepressivi. I TCA sono considerati antidepressivi di "prima generazione", mentre gli SSRI sono considerati antidepressivi di "seconda generazione".

Sono entrambi efficaci nel migliorare i sintomi del disturbo depressivo maggiore; tuttavia, mentre i TCA possono provocare tossicità e sovradosaggio, gli SSRI hanno dimostrato un minor rischio e incidenza di effetti collaterali.

I tipi di antidepressivi triciclici e gli usi terapeutici in Italia

Di seguito sono elencati tutti gli antidepressivi triciclici approvati dalla Food and Drug Administration (FDA), l'agenzia governativa degli Stati Uniti che fa parte del Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS), per il trattamento del disturbo depressivo maggiore:

• amitriptilina;
• imipramina;
• amoxapina; 
• desipramina;
• doxepina;
• nortriptilina;
• protriptilina;
• trimipramina.

Per quanto riguarda gli antidepressivi triciclici in Italia, la situazione è simile a quella descritta per gli Stati Uniti. 

I TCA sono stati approvati dall'AIFA – Agenzia Italiana del Farmaco, responsabile della regolamentazione e del controllo dei farmaci e dei dispositivi medici in Italia – per il trattamento della depressione. Ma nella pratica clinica vengono spesso utilizzati anche per altre indicazioni terapeutiche "off-label".

Oltre che per la depressione maggiore, i TCA antidepressivi trovano impiego nel trattamento di altri disturbi psichiatrici, e non solo:

• disturbo ossessivo-compulsivo (DOC);
• disturbo da attacchi di panico;
• fobie;
• disturbo da stress post-traumatico (PTSD).

Alcuni degli usi off-label dei TCA in Italia comprendono:

1. trattamento del dolore cronico, in particolare del dolore neuropatico: i TCA come l'amitriptilina sono spesso utilizzati per trattare condizioni come la fibromialgia, la neuropatia diabetica e la nevralgia post-erpetica;
2. profilassi dell'emicrania: i TCA a basse dosi possono essere utilizzati per prevenire gli attacchi di emicrania;
3. trattamento dell'insonnia: grazie al loro effetto sedativo, i TCA possono essere utilizzati per trattare l'insonnia quando altri approcci terapeutici non sono efficaci;
4. trattamento deldisturbo da ansia generalizzata (GAD): sebbene non approvati specificamente per il GAD, i TCA possono essere utilizzati per trattare i sintomi di ansia generalizzata;
5. enuresi notturna nei bambini: i TCA possono essere utilizzati come opzione di seconda linea per trattare l'enuresi notturna nei bambini quando altre terapie non hanno avuto successo.

Come agiscono i TCA?

Come premesso, i TCA agiscono principalmente aumentando la disponibilità e i livelli di due neurotrasmettitori chiave nel cervello: la serotonina e la noradrenalina, che svolgono un ruolo importante nella regolazione dell'umore e del comportamento. 

Per ottenere il loro effetto terapeutico, questi farmaci bloccano la ricaptazione di queste sostanze a livello delle sinapsi, cioè le giunzioni tra due neuroni nel cervello, causando effetti collaterali come secchezza delle fauci e ritenzione urinaria.

La ricaptazione è un meccanismo fondamentale per regolare la quantità di neurotrasmettitori, la comunicazione tra neuroni e per mantenere l'equilibrio chimico del cervello. 

In questo modo, serotonina e noradrenalina rimangono più a lungo nello spazio intersinaptico amplificando la trasmissione dei segnali tra le cellule nervose.

Secondo la teoria monoaminergica della depressione, alla base di questa patologia ci sarebbe proprio una carenza di neurotrasmettitori come serotonina e noradrenalina. 

Aumentandone la disponibilità, i TCA aiuterebbero quindi a ristabilire l'equilibrio chimico del cervello, migliorando l'umore.

Effetti collaterali dei farmaci antidepressivi triciclici

I farmaci TCA non agiscono in modo selettivo solo sulla serotonina e noradrenalina, bensì anche su altri recettori (effetto "farmaco sporco"), causando potenzialmente una serie di effetti indesiderati:

• effetti anticolinergici: secchezza delle fauci, stitichezza, ritenzione urinaria, vista offuscata;
• effetti cardiovascolari: ipotensione, vertigini, tachicardia, cardiotossicità (alterazioni ECG, aritmie);
• effetti sul sistema nervoso centrale: sonnolenza;
• effetti metabolici: aumento dell'appetito, aumento di peso;
• effetti sulla sfera sessuale: disfunzioni sessuali.

Overdose di TCA e sintomi correlati

Gli antidepressivi triciclici sono tra i tipi di antidepressivi più comuni che possono portare a un'overdose, ovvero all'assunzione di una quantità eccessiva di principio attivo. 

In caso di sospetto sovradosaggio, si può misurare il livello di TCA nel sangue: i valori di riferimento sono 150-300 ng/mL.

I sintomi di un'overdose di antidepressivi triciclici comprendono:

• aritmia;
• pressione sanguigna bassa;
• depressione respiratoria (diminuzione dei livelli di ossigeno nel sangue e aumento dei livelli di anidride carbonica);
• sonnolenza;
• convulsioni;
• tremori;
• confusione mentale;
• coma.

Precauzioni, controindicazioni ed effetti collaterali degli antidepressivi triciclici

L'uso dei TCA deve essere valutato con molta attenzione, sotto supervisione ed indicazione medica.
 
Le principali controindicazioni che ne inibiscono l'uso sono:

• allergia nota ai TCA: una reazione allergica pregressa a qualsiasi TCA rappresenta una controindicazione assoluta all'utilizzo di qualsiasi farmaco di questa classe;
• uso concomitante di inibitori delle monoaminossidasi (IMAO): l'assunzione contemporanea di TCA e IMAO (un'altra classe di antidepressivi) può provocare una sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente letale caratterizzata da ipertermia, rigidità muscolare, alterazioni dello stato mentale e instabilità;
• malattie cardiovascolari (infarto recente, aritmie, insufficienza cardiaca): i TCA possono influenzare il ritmo cardiaco e la pressione sanguigna, aumentando il rischio di complicazioni in pazienti con patologie cardiache preesistenti. 

Di seguito alcune precauzioni (situazioni in cui l'uso del farmaco richiede attenzione e valutazione del rapporto rischio/beneficio):

• ipertrofia prostatica: possono peggiorare i sintomi dell'ipertrofia prostatica benigna, come difficoltà a urinare;
• glaucoma ad angolo stretto: possono aumentare la pressione oculare, aggravando il glaucoma; 
• miastenia gravis:  possono esacerbare la debolezza muscolare tipica di questa malattia autoimmune;
• gravi danni epatici o renali: vengono metabolizzati dal fegato ed escreti dai reni, quindi la loro somministrazione in pazienti con compromissione di questi organi richiede cautela e un aggiustamento del dosaggio.

I TCA possono causare complicazioni cardiovascolari nei soggetti con cardiopatia ischemica preesistente. Per valutare il rischio cardiaco, il medico può prescrivere un elettrocardiogramma (ECG).

Se si soffre di epilessia, i TCA possono aumentare il rischio di crisi epilettiche. Se si è incinta o si sta cercando una gravidanza, i TCA sono sconsigliati. 

Alcuni studi suggeriscono una correlazione tra l'uso di TCA in gravidanza e potenziali difetti del feto: l'esposizione prenatale alla clomipramina potrebbe aumentare il rischio di difetti cardiaci (fonte 1).

Quanto tempo ci vuole per vedere gli effetti degli antidepressivi triciclici?

Quando si inizia un trattamento con antidepressivi triciclici è importante tenere a mente che l'effetto terapeutico completo potrebbe non manifestarsi subito. 

Alcuni pazienti potrebbero iniziare a percepire un miglioramento dei sintomi già nella prima settimana di trattamento, mentre per altri potrebbe essere necessario più tempo.

Il tempo necessario affinché questi farmaci raggiungano la loro piena efficacia nel controllare i sintomi della depressione può variare da individuo a individuo, ma in generale si aggira intorno alle 2-4 settimane.

Durante la fase di assunzione iniziale, il medico potrebbe aggiustare gradualmente il dosaggio per individuare la quantità ottimale che bilancia l'efficacia terapeutica con la minimizzazione degli effetti collaterali.

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È fondamentale continuare ad assumere il farmaco come prescritto, anche se non si nota un beneficio immediato, mantenendo un confronto attivo con il proprio medico sull'andamento della terapia.

Inoltre, si raccomanda di non prendere iniziative in autonomia interrompendo bruscamente l'assunzione degli antidepressivi triciclici. 

I sintomi da sospensione possono compromettere l'efficacia del trattamento a lungo termine.