Quando si parla di emicrania, il primo errore è considerare tutte le forme di mal di testa come se fossero uguali. Il trattamento cambia infatti in base alla diagnosi, alla frequenza degli episodi e soprattutto all’obiettivo: bloccare un attacco già iniziato non è la stessa cosa che ridurre il numero di giornate di emicrania nel corso del mese. In questo quadro si inserisce la neuromodulazione, cioè l’utilizzo di impulsi elettrici o magnetici per modificare l’attività dei circuiti nervosi coinvolti nel dolore.
Tra le tecniche più studiate c’è la stimolazione non invasiva del nervo vago, che in Italia viene utilizzata anche in alcuni centri specialistici come supporto alle terapie farmacologiche. L’ospedale San Giuliano di Giugliano, per esempio, ha introdotto questa tecnica nella propria Terapia del Dolore, ma la sua reale efficacia va letta alla luce degli studi disponibili e senza considerarla una sostituzione automatica dei trattamenti già consolidati.
Come funziona la stimolazione del nervo vago
Nella stimolazione vagale cervicale non invasiva viene utilizzato un piccolo dispositivo portatile che viene appoggiato sulla pelle del collo. Gli impulsi elettrici raggiungono fibre nervose collegate a circuiti che partecipano alla regolazione e alla trasmissione del dolore. L’obiettivo non è quindi “spegnere” direttamente il mal di testa, ma modulare l’attività delle reti nervose coinvolte nell’attacco emicranico.
Uno degli studi più importanti su questa tecnica è il trial PRESTO, che ha coinvolto dieci centri italiani e 248 persone con emicrania episodica, con o senza aura. All’inizio di un attacco, i partecipanti utilizzavano il dispositivo gammaCore oppure un apparecchio simulato, costruito in modo da permettere il confronto con un vero gruppo di controllo.
I risultati hanno mostrato un possibile beneficio nelle prime fasi dell’attacco. Dopo mezz’ora era completamente libero dal dolore il 12,7% dei pazienti trattati con il dispositivo attivo, contro il 4,2% di quelli che utilizzavano quello simulato. A un’ora le percentuali erano rispettivamente del 21% e del 10%.
A due ore, che rappresentavano il principale punto di valutazione dello studio, il 30,4% dei partecipanti trattati non aveva più dolore, rispetto al 19,7% del gruppo di controllo. La differenza, però, non ha raggiunto la significatività statistica prevista per l’obiettivo principale. Il risultato suggerisce quindi un possibile effetto precoce, ma non permette di concludere che il dispositivo sia sicuramente efficace per tutti gli attacchi emicranici.
Prevenire l’emicrania è un obiettivo diverso
Quando l’obiettivo non è fermare un singolo attacco ma ridurre la frequenza della malattia, cambiano anche i parametri utilizzati per valutare una terapia. In questi casi si osservano soprattutto il numero di giorni di emicrania al mese, l’intensità degli episodi, il ricorso ai farmaci al bisogno e l’impatto del dolore sulla vita quotidiana.
Lo studio PREMIUM ha analizzato proprio l’utilizzo della stimolazione vagale cervicale nella prevenzione dell’emicrania episodica. In questo caso il dispositivo non ha raggiunto l’obiettivo principale rispetto alla stimolazione simulata.
Le linee guida dell’International Headache Society del 2025 mantengono quindi un atteggiamento prudente. Per gammaCore Sapphire formulano una raccomandazione condizionata nella prevenzione, mentre per il trattamento dell’attacco acuto considerano le prove disponibili ancora insufficienti per una raccomandazione basata sull’evidenza.
È una distinzione importante, perché spesso un dispositivo viene presentato genericamente come trattamento per l’emicrania senza specificare in quale situazione sia stato studiato e con quali risultati.
Anche il tipo di emicrania conta. Si parla di emicrania cronica quando il mal di testa compare per almeno 15 giorni al mese per più di tre mesi e almeno otto di queste giornate presentano caratteristiche emicraniche. I dati ottenuti nello studio PRESTO riguardano invece principalmente persone con emicrania episodica e non possono essere automaticamente trasferiti a chi convive con dolore per metà del mese o più.
Non c’è soltanto il nervo vago: gli altri dispositivi
La neuromodulazione non si limita alla stimolazione vagale. Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi dispositivi che cercano di intervenire sui circuiti del dolore utilizzando modalità differenti.
Cefaly utilizza un elettrodo applicato sulla fronte per stimolare alcuni rami del nervo trigemino. Nerivio, invece, viene indossato sul braccio e sfrutta impulsi elettrici per attivare a distanza i meccanismi di modulazione del dolore. Relivion agisce contemporaneamente su rami trigeminali e occipitali attraverso un dispositivo posizionato sulla testa, mentre SAVI Dual utilizza impulsi magnetici.
Le linee guida internazionali del 2025, sulla base di 15 studi, hanno formulato raccomandazioni condizionate per Cefaly, Nerivio, Relivion e SAVI Dual nel trattamento dell’attacco acuto. Per la prevenzione vengono invece citati Cefaly, Nerivio e gammaCore Sapphire.
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La qualità delle prove, però, varia da molto bassa a moderata. Non basta quindi sapere che un dispositivo utilizza la neuromodulazione: contano il modello specifico, il tipo di cefalea, l’obiettivo del trattamento e le eventuali controindicazioni. Per la stimolazione vagale transcutanea attraverso l’orecchio, per esempio, le evidenze disponibili vengono ancora considerate insufficienti per formulare una raccomandazione nell’emicrania.
Dall’antinfiammatorio ai nuovi farmaci anti-CGRP
I dispositivi rappresentano soltanto una parte delle opzioni disponibili. Durante un attacco di emicrania il medico può valutare analgesici, farmaci antinfiammatori o triptani, scegliendo sulla base dell’intensità dei sintomi, delle condizioni cardiovascolari della persona e della risposta alle terapie utilizzate in precedenza.
Nausea e vomito possono rendere difficile assumere una compressa e, in questi casi, possono essere valutati un farmaco antiemetico o altre formulazioni. Tra le opzioni più recenti rientrano i gepanti, medicinali che interferiscono con il sistema del CGRP, un peptide coinvolto nei meccanismi del dolore emicranico. Anche gli anticorpi monoclonali diretti contro il CGRP o il suo recettore sono entrati nelle strategie preventive per i pazienti selezionati.
Per chi presenta attacchi frequenti o particolarmente disabilitanti, la prevenzione può diventare un obiettivo centrale. Tra i farmaci tradizionali utilizzati rientrano alcuni beta-bloccanti, topiramato e amitriptilina. Nell’emicrania cronica può essere valutata anche onabotulinumtoxinA, somministrata attraverso iniezioni in punti prestabiliti della testa e del collo.
Un esempio dell’efficacia dei farmaci più recenti arriva dallo studio PROGRESS, pubblicato su The Lancet. I partecipanti con emicrania cronica partivano da circa 19 giorni di emicrania al mese. Dopo 12 settimane, nei pazienti trattati con atogepant 60 mg una volta al giorno la riduzione media è stata di 6,9 giorni al mese, contro 5,1 con placebo, con una differenza tra i gruppi di 1,8 giorni al mese.
Circa il 40% delle persone trattate aveva almeno dimezzato i giorni di emicrania, rispetto al 27% del gruppo placebo. Tra gli effetti indesiderati più frequentemente osservati figuravano stitichezza e nausea.
Emicrania e cefalea a grappolo non sono la stessa cosa
Anche la diagnosi di cefalea a grappolo cambia completamente la strategia terapeutica. Questa forma è caratterizzata in genere da un dolore molto intenso, localizzato soprattutto attorno a un occhio e associato a sintomi come lacrimazione, congestione nasale dallo stesso lato e una forte irrequietezza.
Per il trattamento dell’attacco, le linee guida della European Academy of Neurology indicano ossigeno ad alto flusso e sumatriptan sottocutaneo. Per la prevenzione viene invece raccomandato il verapamil, con monitoraggio elettrocardiografico.
La stimolazione vagale non invasiva ha mostrato efficacia nell’attacco della forma episodica di cefalea a grappolo, mentre nella forma cronica il beneficio sull’attacco non è stato dimostrato.
È un ulteriore esempio del motivo per cui parlare genericamente di “mal di testa” può essere fuorviante. Una terapia utile per una forma può avere prove molto più deboli o risultare inefficace in un’altra.
Un diario può aiutare più del ricordo dell’ultimo attacco
Per scegliere la terapia non conta soltanto descrivere quanto faccia male l’ultimo episodio. Può essere molto più utile registrare per alcune settimane quando compare il dolore, quanto dura, quanto è intenso, se è presente aura, se compaiono nausea o sensibilità a luce e rumore e quali farmaci vengono utilizzati.
Il diario permette anche di quantificare i giorni nei quali il mal di testa impedisce di lavorare, studiare o svolgere le normali attività. Sono dati che aiutano il medico a capire se una terapia sta davvero riducendo il peso della malattia.
Registrare l’uso dei medicinali è importante anche perché un ricorso molto frequente a triptani o analgesici può, in alcune persone, contribuire a mantenere il mal di testa.
La stimolazione del nervo vago e gli altri dispositivi di neuromodulazione aggiungono quindi nuove possibilità a un panorama terapeutico che negli ultimi anni si è ampliato notevolmente. Non esiste però un’unica soluzione valida per ogni paziente, e le evidenze disponibili per alcuni dispositivi sono ancora limitate.
Un mal di testa improvviso e molto intenso che raggiunge il massimo in pochi minuti, oppure associato a nuovi disturbi della parola, perdita di forza o alterazioni della coscienza, non deve invece essere gestito come un normale attacco abituale e richiede una valutazione urgente.
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