Il cerchiaggio uterino è un intervento chirurgico che si esegue per aiutare le donne che hanno problemi alla cervice uterina (il collo dell'utero) e rischiano di partorire troppo presto o di avere un aborto tardivo. Questo problema, chiamato insufficienza cervicale, significa che la cervice si apre troppo presto durante la gravidanza.
Vediamo quali sono i diversi tipi di cerchiaggio, le tecniche chirurgiche utilizzate, il momento ideale per l'esecuzione, cosa aspettarsi dopo l'intervento e le modalità di rimozione della sutura.
Cos'è il cerchiaggio uterino?
La cervice uterina (collo dell'utero) si ammorbidisce e si apre gradualmente durante la gravidanza, in preparazione al parto. Ma se una donna ha una cervice debole, questa potrebbe aprirsi troppo presto portando a un aborto tardivo o a un parto prematuro.
La procedura di cerchiaggio uterino è un intervento chirurgico ostetrico che consiste nel chiudere temporaneamente la cervice con dei punti di sutura o mediante l'applicazione di una benderella, con l’obiettivo di sostenere la gravidanza / e prevenire il parto pretermine causato da insufficienza cervicale.
In questa condizione, la cervice non è abbastanza forte da rimanere chiusa con il progredire della gravidanza. Ed è proprio questa debolezza che può portare alla dilatazione cervicale precoce, causando il parto pretermine.
In questi casi, il medico può consigliare un cerchiaggio, ossia un intervento cui si ricorre per evitare che la cervice si apra troppo presto.
In particolare, il cerchiaggio può essere consigliato in queste condizioni:
- in caso di uno o più aborti nel secondo trimestre di gravidanza a causa di una cervice che si è aperta troppo presto;
- nel caso in cui è stato già fatto un cerchiaggio in una gravidanza precedente, sempre per lo stesso motivo;
- se la cervice si sta aprendo troppo presto durante il secondo trimestre;
- in caso di parto prematuro spontaneo prima della 34esima settimana in una gravidanza precedente.
Perché si ricorre al cerchiaggio uterino
Si ricorre al cerchiaggio per "rinforzare" la cervice ed evitare che si apra troppo presto, permettendo così alla gravidanza di proseguire fino al termine.
Ci sono diversi tipi di cerchiaggio, a seconda della situazione:
- preventivo: si esegue prima che la cervice inizi ad aprirsi, per precauzione;
- terapeutico: quando la cervice ha già iniziato ad aprirsi, per cercare di fermarne l'evoluzione;
- d'emergenza: vi si ricorre in situazioni critiche, quando c'è un rischio immediato di parto prematuro.
L'intervento di cerchiaggio
L'intervento di cerchiaggio può essere fatto in due modi:
- transvaginale: attraverso la vagina;
- transaddominale: attraverso l'addome (un intervento più complesso).
Cerchiaggio transvaginale
Il cerchiaggio transvaginale è la tecnica più comune e prevede che l'ostetrico-ginecologo raggiunga la cervice attraverso la vagina per posizionare i punti di sutura. All'interno di questa tecnica, si distinguono due modalità di intervento:
- tecnica di Shirodkar: la tecnica di Shirodkar prevede l'incisione della mucosa vaginale per esporre il collo uterino interno, dove viene posizionata una fascia. La fascia passa attraverso le incisioni e viene annodata per sostenere la cervice;
- tecnica di McDonald: più diffusa, questa tecnica implica l'applicazione di un filo di sutura intorno alla cervice tramite una sutura a borsa di tabacco utilizzata per stringere la cervice. Durante la procedura transvaginale, la paziente si sdraia su un lettino ginecologico con le gambe aperte e i piedi nei supporti. Viene somministrata un'anestesia locale per evitare dolore o disagio. Dopo che l'anestesia ha fatto effetto, il medico sutura la cervice, stringendo i punti fino a quando non è ben chiusa. La procedura di solito non richiede un pernottamento in ospedale. La sutura viene rimossa intorno alla 37a settimana di gestazione.
Cerchiaggio transaddominale
Si esegue praticando un taglio nell'addome (laparotomia) per raggiungere la cervice e posizionare i punti. Può essere fatto anche con una piccola incisione e una telecamera (laparoscopia). Questa tecnica è meno comune e può essere utilizzata se la paziente ha subito interventi chirurgici alla cervice in passato o se un precedente cerchiaggio transvaginale non ha impedito la perdita della gravidanza.
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Quando si esegue il cerchiaggio?
Le tempistiche ottimali per eseguire un cerchiaggio uterino dipendono dalla ragione per cui viene raccomandato:
Cerchiaggio preventivo (o profilattico o elettivo)
Viene programmato nelle donne ad alto rischio di interruzione della gravidanza o di parto pretermine, perlopiù in presenza di una storia di tre o più perdite di gravidanza nel secondo trimestre o di parti pretermine nello lo stesso periodo.
Viene effettuato tra la 12ª e la 14ª settimana di gestazione, dopo aver accertato le condizioni di salute del feto tramite ecografia ed eventuali esami di screening prenatale.
In donne con anamnesi positiva per 1-2 parti pretermine e/o aborti tardivi, un cerchiaggio elettivo a 12-14 settimane non sembra indicato secondo le linee guida. In questi casi, è raccomandato un monitoraggio longitudinale della lunghezza cervicale con ecografia transvaginale tra la 16ª e la 24ª settimana di gestazione.
Cerchiaggio terapeutico (o indicato da ecografia)
È raccomandato in donne incinte che presentano una lunghezza del canale cervicale ridotta nel secondo trimestre (< 25 mm) e una storia di aborti spontanei o parti pretermine nel secondo trimestre, quindi considerate ad alto rischio di parto prematuro.
Viene eseguito tra la 15ª e la 23ª settimana di gravidanza, quando viene evidenziato l'accorciamento o la dilatazione della cervice tramite esame fisico o ecografico in assenza di contrazioni uterine;
Cerchiaggio d'emergenza (o di salvataggio o clinicamente indicato)
Si effettua in pazienti con dilatazione cervicale (> 1-2 cm), con o senza protrusione del sacco amniotico dall'orificio uterino interno.
La scelta di procedere dipende da diversi fattori, tra cui l'integrità delle membrane, l'assenza di sanguinamenti e contrazioni significative, l'assenza di infezioni e la stabilità del quadro clinico materno e fetale, con la possibilità di un miglioramento della prognosi fetale (in genere tra 20-23 settimane).
Dopo l'intervento, è importante tenere sotto controllo la gravidanza. Quando è il momento giusto (verso la fine della gravidanza), i punti di sutura vengono rimossi per permettere il parto.
La rimozione è una procedura rapida e di solito non richiede anestesia generale, ma può essere utilizzata un'anestesia locale. Il cerchiaggio può essere rimosso anche prima in caso di rottura delle membrane o di inizio del travaglio. Un cerchiaggio transaddominale viene generalmente lasciato in sede fino al parto cesareo.
Quali sono i possibili rischi e le complicanze associati a un cerchiaggio cervicale?
Il rischio di complicanze è basso, nonostante ciò ci sono alcune possibili complicanze associate al cerchiaggio cervicale:
- rottura prematura pre-termine delle membrane;
- infezione delle membrane fetali e dell'utero (corioamnionite);
- lacerazioni della cervice;
- spostamento dei punti di sutura;
- sanguinamento durante o dopo la procedura;
- travaglio pretermine;
- stenosi cervicale (restringimento permanente della cervice);
- formazione di tessuto cicatriziale sulla cervice;
- stimolazione di contrazioni uterine.
